ご相談者さまの氏名 (必須)

ご相談者さまの続柄 (必須)

ご相談者さまのご住所 (必須)

ご相談者さまの電話番号 (必須)

ご相談者さまのメールアドレス

ご対象者さまの氏名 (必須)

ご対象者さまの年齢 (必須)

ご対象者さまの性別 (必須)

男女

ご対象者さまの住所 (必須)

ご対象者さまの電話番号

ご対者さまのお体状況について

●介護認定 (必須)

あり申請中区分変更中(現在の認定)なし要支援１要支援２要介護２要介護３要介護４要介護５

●住居環境

同居別居独居入院中

同居している方は同居している方の名前を、別居をされている方は理由を、入院中の方はどこに病院名を下記にご記入ください。

●お食事

自立一部介助全面介助その他

その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

●お食事形態

常食柔食きざみ食流動食その他

その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

●歩行

自立一部介助全面介助その他

その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

●排泄

自立一部介助全面介助その他

その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

●入浴

自立一部介助全面介助その他

その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

●着替え

自立一部介助全面介助その他

その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

●視力

正常低下ほとんど見えない(右)ほとんど見えない(左)見えない(右)見えない(左)

●聴力

正常低下ほとんど聞こえない(右)ほとんど聞こえない(左)聞こえない(右)聞こえない(左)

●運動障害

なし軽度麻痺完全麻痺部位等

部位等とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

●認知症

なしあり

ありとお答えの方は下記に具体的な症状をご記入ください。

●既往歴

なしあり

ありとお答えの方は下記に具体的な症状をご記入ください。

●医療行為

なしあり

ありとお答えの方は下記に具体的な内容をご記入ください。

ご希望エリア

ご予算　(例)入居一時金○○万円まで、月額利用料○○万円まで

ご対象さまのお人柄

ご対象さまの趣味等

施設をお探しの理由をお教えください